Neurodinamica, vuoi saperne di più

 

sistema nervoso

Revisione della Neurodinamica

(di Omer Neziri e Marco Bellini)

Abstract

Le cause delle disfunzioni muscolo scheletriche e il conseguente dolore, sono dovuti a molteplici fattori. In questo lavoro di revisione scientifica cercheremo di presentare la neurodinamica, e alcune riflessioni su aspetti noti ma mai attribuiti alle disfunzioni del sistema nervoso periferico.

L’obiettivo di questo lavoro è ipotizzare ed interpretare le possibili cause delle disfunzioni muscolo scheletriche attribuibili ai disturbi neurali che si instaurano nel sistema neuro-musolo-scheletrico.

Metodi. È stata analizzata una vasta letteratura sui motori di ricerca più comuni;

Le parole chiave utilizzate per la ricerca sono state: dolore neuropatico; neurodinamica; barriere neurali; dolore lombare acuto e cronico; SLR; Slump Test. La ricerca è stata effettuata senza limiti di data.

Risultati. Dopo aver visionato tutti gli articoli, risulta non approfondita la biomeccanica neurale del sistema nervoso periferico e la sua influenza sull’attivazione del dolore neuropatico.

Conclusioni. La neurodinamica é un concetto che introduce nuove frontiere nel trattamento del dolore cronico, in quanto permette di eseguire una corretta diagnosi di disfunzione neurale ed il relativo trattamento.

 Cos’è la neurodinamica.

La neurodinamica è l’applicazione clinica dei meccanismi e della fisiologia del sistema nervoso in quanto queste due si relazionano tra di loro e sono integrate con la funzione muscoloscheletrica (1,2).

La neurodinamica è la mobilità del sistema nervoso che può agire in modo dipendente o indipendente dalle strutture che attraversa (3).

Il termine di neurodinamica permette di considerare i cambiamenti meccanici e neurofisiologici che avvengono sul sistema nervoso durante le attività fisiche e mentali. (4)

“Il sistema nervoso: un continuum”(5)

Il sistema nervoso è un organo molto lungo e ad esso possono essere attribuite caratteristiche che possono spiegare tanti problemi clinici non riconducibili ad altri sistemi e che possono guidare i clinici che si occupano di problemi neuromuscolari.

I movimenti del collo, in particolare la flesso estensione, producono dei cambiamenti in posizione e tensione dei nervi spinali lombari. (6,7)

Tramite dei movimenti specifici ci possono essere delle trasmissioni di forza su tutto il sistema.

“Le tecniche fisioterapiche legate principalmente al trattamento dei tessuti di solito non sottolineano questo concetto di continuità” (8).

La funzione del sistema nervoso.

Si possono dividere le funzioni del sistema nervoso in meccaniche e fisiologiche(1,2,3) .

Le condizioni di normalità che devono sussistere perché sia in equilibrio da un punto di vista meccanico sono:

  1. Sopportare la tensione;
  2. Scorrere nel suo contenitore;
  3. Essere compressibile;

Le funzioni fisiologiche che devono essere garantite sono:

  1. Flusso sanguineo intraneurale;
  2. Conduzione dell’impulso;
  3. Trasporto assonale;
  4. La sensibilità meccanica;

Basta infatti che venga a mancare una solo di queste condizioni per mettere il sistema in crisi.

La biomeccanica neurale dei nervi spinali in relazione alla colonna vertebrale.

Bisogna considerare che il quadro degli specifici movimenti del sistema nervoso in relazione alla colonna vertebrale è ben più complessa in quanto quello che avviene durante i movimenti della colonna è una combinazione di tutti i movimenti tra l’interfaccia meccanica e il S.N.P.

La meccanica vertebrale lombare sarà sempre compromessa se c’è una disfunzione di tensione o un blocco di scorrimento dei rami dorsali a livello del tratto cervicale o dorsale (concetto di continuità)(5,7,9,10,11).

E’ affascinante osservare come questa ragnatela neurale, che si sviluppa dalle primissime fasi embrionali, si distribuisce su tutti gli altri sistemi prendendo contatto con ramificazioni adiacenti tramite le anastomosi, con lo scopo di poter svolgere al meglio le sue funzioni.

La biomeccanica neurale nel movimento di flessione

La flessione della colonna vertebrale crea una modificazione delle strutture nervose in lunghezza/spazio/tensione.

Il movimento di flessione di tutta la colonna vertebrale causa un allungamento di tutte le strutture nervose del canale spinale da 5 cm a 9 cm(5,12,13,14).

Questo avviene perché il canale vertebrale è situato dietro l’asse di rotazione dei corpi vertebrali(1,3).

Questo movimento aumenta anche lo spazio attorno alle strutture neurali(13)e particolarmente alle radici neurali.

“Un evento chiave che avviene nel tessuto nervoso della colonna vertebrale con la flessione è un aumento della tensione” ma può portare una diminuzione della compressione per aumento dello spazio delle strutture”(1).

La flessione del collo comporta uno scorrimento ed un allungamento delle radici dei nervi spinali in senso caudo-craniale. Lo stress maggiore dei rami avviene a livello della dorsale bassa e della zona lombare.

La biomeccanica neurale nel movimento di Estensione

L’estensione della colonna consente il rilassamento del nevrasse ma crea anche delle pieghe trasversali nella dura madre(5).

L’estensione della colonna diminuisce il diametro e l’altezza del forame intervertebrale(14), aumentando tuttavia la pressione intraforaminale stessa.

La biomeccanica neurale nel movimento di Flessione laterale.

Con la flessione laterale della colonna, vista come interfaccia meccanica, il forame intervertebrale omolaterale alla flessione si chiude attorno ai nervi spinali, mentre si apre nel lato contro laterale(14).

Vi è quindi un aumento della tensione nella parte convessa tramite due meccanismi: allungamento delle strutture nervose e dell’interfaccia meccanica; ed il distanziamento tra la colonna e la periferia dalla traslazione laterale delle vertebre (Scorrimento laterale.).

Vi è poi una tensione ridotta delle strutture neurali nella parte concava (parliamo di tensione sulle radici spinali che escono dai forami intervertebrali interessati. (5,12,15)

La biomeccanica neurale nel movimento di rotazione

Dal punto di vista dell’interfaccia meccanica, nella rotazione vertebrale il forame intervertebrale si chiude dal lato ipsilaterale mentre si apre dal lato contro laterale (14). Durante un movimento di rotazione cervicale le strutture neurali a livello cervicale alto e medio si riducono in circonferenza ed è paragonabile allo strizzamento di un asciugamano bagnato(5). Questo si pensa che venga attribuito ai legamenti dentellati (1,3) che avvolgono il midollo. Anche perché negli studi di Breig il midollo spinale era la struttura principale di studio. In questa revisione vogliamo inserire anche l’importanza che i rami dorsali posteriori possono avere durante il movimento di rotazione vertebrale. Questo comporterebbe una sollecitazione di tutte le strutture neuro-muscolo-scheletriche con centro di rotazione anteriore al midollo spinale.

Il termine multistrutturale(1) usato da Shacklock descrive bene quello che avviene a livello delle strutture neuro-muscolo-scheletriche. È limitativo pensare che in un movimento di rotazione vertebrale lo stress al midollo spinale possa arrivare solo dai legamenti dentellati. In tanti studi, finora, non vengono mai menzionati i rami dorsali posteriori del nervi spinali.

La loro distribuzione anatomica varia a seconda del livello vertebrale(16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Avremo quindi nella rotazione a destra della colonna , una trazione minima a livello del ramo dorsale di destra e una trazione maggiore del ramo sinistro. La sollecitazione del sistema nervoso varia in base al livello in cui avviene la rotazione vertebrale e produce uno stress meccanico e dei cambiamenti neurofisiologici. Il movimento di rotazione vertebrale comporta una sollecitazione maggiore dei rami dorsali diversa a seconda del tratto e del livello vertebrale.(19,25)

Lo scorrimento (sliding).

I meccanismi generici dello scorrimento delle strutture nervose all’interno del midollo spinale sono complessi e non ancora ben capiti(1). Specifiche sequenze di movimento producono specifici pattern di scivolamento: il movimento passivo del collo (PNF) produce un scivolamento caudo-craniale delle strutture situate nella regione lombare.

Il sistema nervoso si muove mentre noi ci muoviamo ed è una delle funzionalità meccaniche primarie del nervo.

È lo stesso effetto che si vuole raggiungere quando questa situazione viene a mancare. È tramite le manovre specifiche della terapia manuale che si cerca di ripristinare lo scorrimento del sistema nervoso, comunemente denominate “tecniche di apertura”(1).

La mobilizzazione neurodinamica comprende manovre che servono a produrre un movimento di scorrimento delle strutture neurali in relazione ai tessuti circostanti. (1,3,28)

Convergenza

Ci sono due meccanismi combinati tra di loro che si sommano e causano risposte neuro-meccaniche. Questi sono il movimento articolare e la destinazione anatomica dei nervi. (1,2,3)

  • Il range di movimento articolare aumenta la lunghezza del letto dei nervi verso la parte dell’asse di rotazione che si muove. Questo fa si che il nervo scorra in direzione della parte che si sta allungando(28).
  • L’altro meccanismo è la destinazione anatomica dei nervi. La tensione si trasmette verso un nervo stressando la struttura destinataria del nervo stesso. La flessione del ginocchio (PKB) è un esempio in cui lo stretching del muscolo quadricipite trasmette tensione al nervo femorale e alle radici del plesso lombare.(1)

Questi fenomeni hanno entrambi come effetto la convergenza sui nervi ed esprimono la capacità del nervo di distribuire il suo tessuto e di scivolare nella direzione dell’articolazione verso i punti fermi del tratto del nervo.

La flessione passiva del collo – Passive Neck Flexion – PNF

Vogliamo inserire in questa ricerca l’importanza del PNF come strumento diagnostico per la sua grande infuenza a livello dei rami posteriori dei nervi spinali. Non si può pensare di ottenere degli sliders neurodinamici dei rami posteriori se nel trattamento non si includono dei movimenti di flessione del collo (NF- Neck Flexion) o combinati tra Flessione , Flessione laterale, e rotazione del collo (NF/Neck lateral Flexion – NFL / Neck Rotation – NR).

La storia del PNF ebbe inizio nel 1946 quando O’Connel indicò questo test come un segno clinico di meningite(29), Butler definì questo test indolore nei soggetti normali(3). Il test era negativo anche se si poteva avvertire una sensazione di tensione a livello della cervico- toracica, e formula l’ipotesi che questa sensazione sia dovuta ad una tensione di origine muscolare o articolare(3). Anche altri autori definirono “una risposta normale” la sensazione di trazione verso l’alto a livello dorsale durante l’esecuzione del test di PNF(1).

Questo movimento viene indicato per la diagnosi ed il trattamento di tutti i possibili disturbi spinali(1,3).

La nostra ipotesi invece è che la tensione che spesso si riferisce nella zona dorsale anche nei soggetti normali durante un movimento di PNF, possa essere attribuita in fase acuta ad una sensibilità meccanica durante l’allungamento della parte prossimale delle branche mediali e laterali dei rami dorsali del tratto cervico dorsale, o ad una disfunzione neurale di blocco di scorrimento in una fase cronica. Il movimento di PNF fa muovere i tratti prossimali dei rami dorsali delle vertebre (da C3-C4 a L5-S1) in direzione cranio caudale, assieme ad uno scivolamento postero anteriore. Si possono ottenere degli sliders dei nervi cluneali solo tramite i movimenti combinati del collo.

Il meccanismo di apertura;

Vengono chiamati meccanismi di apertura quelli che riducono la pressione sulle strutture neurali. Si crea una riduzione della pressione quando lo spazio attorno alle strutture nervose aumenta attraverso una manovra particolare(1).

Nella colonna vertebrale la flessione e la flessione laterale sx ridurrà la pressione dei nervi spinali dal lato dx, e viceversa (1,13,14).

Il meccanismo di chiusura;

“Vengono chiamati meccanismi di chiusura quelli che producono un aumento di pressione su una struttura neurale riducendo lo spazio attorno alla struttura nervosa stessa(1,13,14).

La sequenza neurodinamica.

La presenza di una risposta positiva durante un test neurodinamico non fa identificare il posto della lesione ma semplicemente fa capire che il tratto tissutale nervoso è più meccano-sensibile(30,31). Per questo il clinico ha bisogno della sequenza neurodinamica (1,3,30). Il concetto della sequenza neurodinamica serve per determinare se un problema neuropatico periferico è in un segmento distale o prossimale(1,30,32) o se si tratta di una disfunzione di tensione.

I sintomi che si verificano a livello della colonna durante un movimento di flessione passiva del collo (PNF) secondo Butler e Shacklock vengono attribuiti a una tensione della dura madre del midollo spinale.

Le nostre osservazioni dimostrano in alcuni casi il contrario: mobilizzando i rami dorsali a livello dorso lombare, il test iniziale di PNF diventa negativo. Inoltre ci sono degli studi che dimostrano come dopo la mobilizzazione dei rami dorsali ci sia un notevole incremento dell’angolo dell’SLR(33).

La mobilizzazione dei rami dorsali non deve essere vista solo come una tecnica di desensibilizzazione, in quanto il suo effetto sarebbe limitato nel tempo, ma come una vera e propria tecnica di trattamento nelle disfunzioni di blocco di scorrimento del ramo stesso.

La mobilizzazione del sistema nervoso Vs stretching

“Il sistema nervoso è un organo viscoelastico” (5). Questa particolarità dà delle grandi opportunità al fisioterapista in quanto può influenzare le funzioni meccaniche intrinseche dei nervi tramite il movimento.

La tensione che si determina sul tessuto neurale tramite l’allungamento porta ad una riduzione del flusso sanguineo intraneurale: tale riduzione inizia con l’8% di allungamento e con il 15% di allungamento avviene una chiusura completa sia del flusso arterioso che venoso(33). Il blocco è dovuto allo stretching e allo strozzamento dei vasi sanguinei intraneurali. (Vasa vasorum).

La tensione riduce il flusso sanguineo anche a livello del midollo spinale (34).

I nervi necessitano un apporto continuo di sangue perché sono molto sensibili alla anossia (deprivazione d’ossigeno) che si può ottenere in certe circostanze(35,36).

Non bisogna confondere le manovre di tensione neurale con lo stretching in quanto le prime vengono usate per attivare la funzione di visco-elasticità del tessuto nervoso in relazione al movimento e le funzioni fisiologiche del sistema nervoso(1).

“La tensione è applicata al tessuto nervoso aumentando la distanza tra i due tratti finali del nervo come quando si allunga un telescopio dove i nervi stanno dentro e sono attaccate alle estremità prossimale e distale”.(1).

Un esempio di manovra di tensione è lo Slump Test dove la flessione del collo / l’estensione delle ginocchia e la dorsi-flessione dei piedi applicano una tensione da entrambi gli estremi del tratto neurale(1,37,38,39).

Diversamente, “lo stretching comporta un allungamento permanente dove il limite elastico delle strutture neurali viene superato e che porterebbe in un danneggiamento del tessuto nervoso” (40).

Ecco perché le manovre di tensione, escludendo i test di tensione, vengono applicate a un sistema nervoso sano e sono l’ultimo gradino della scala di progressione e del principio di trattamento nella mobilizzazione del sistema nervoso(1).

”Spesso troviamo grandi difficoltà nello spiegare e giustificare l’approccio della tensione neurale ai nostri colleghi medici. Questo perché loro danno molta importanza ai meccanismi fisiologici e chimici” (9,41).

  • La neurodinamica patologica

La stabilità spinale avviene quando tutti i sistemi che la compongono sono sani e si relazionano in modo armonico tra di loro. Secondo Panjabi(46) la stabilità dinamica del sistema vertebrale è composta da tre elementi che devono coesistere in armonia tra loro.

grafico_unitàdicontrolloneurale

Qualsiasi evento che interferisce anche solo su uno di queste componenti può portare il sistema in disfunzione. Analizziamo ora le disfunzioni del sistema nervoso che intervengono nell’alterazione di questo equilibrio. L’attivazione del dolore si ha solo quando vengono attivati i nocicettori, i meccanocettori e i termocettori. (43)

 

Le disfunzioni neurali

Le disfunzioni dell’interfaccia meccanica. (Patomeccanica)

Il sistema nervoso si muove mentre ci muoviamo. Una disfunzione meccanica dell’interfaccia può impedire il normale adattamento neurale al movimento, e quindi creare una disfunzione. Le disfunzioni neurali sono state ampiamente descritte da Shacklock nel suo libro e sono interdipendenti (1).

“Quando le forze esercitate sul Sistema Nervoso da un complesso movimento di interfaccia sono anormali o indesiderabili si creano le disfunzioni dell’interfaccia meccanica.” (1)

Schacklock suddivide le disfunzioni in chiusura e in apertura. A loro volta sono suddivise in chiusura eccessiva o ridotta, ed in apertura eccessiva o ridotta.

L’ipotesi correlata al dolore durante il movimento è quella della palla dentro ad un bicchiere, dove la stabilità del sistema corrisponde ad una situazione di normalità (apertura e chiusura normale)(42), mentre una instabilità od una rigidità porterebbe ad una sofferenza del sistema nervoso(1), nell’esempio rappresentato rispettivamente da un’ampliamento dell’area percorsa dalla palla o da una superficie minore.

La disfunzione di scorrimento neurale:

“Si crea una disfunzione di scorrimento del nervo quando una struttura neurale dimostra escursione ridotta nel momento rispetto ad una escursione normale o quando è ipersensibile ai movimenti di scorrimento.” (1)

La disfunzione neurale di scorrimento è connessa alla patomeccanica del sistema nervoso; la fibrosi intraneurale o extraneurale crea la tensione meccanica avversa che impedisce lo scorrimento del sistema nervoso periferico.(9,35,44,45,46) .

Alla base di tutte le disfunzioni di scorrimento si pensa che ci sia l’infiammazione del distretto neurale in questione: una situazione infiammatoria, aumenta la pressione del tessuto intraneurale che di conseguenza rallenta l’apporto sanguineo ed il nutrimento stesso per il nervo(35,47,48). Un evento infiammatorio a livello del nervo può avere degli effetti molto negativi in quanto si può instaurare una fibrosi intraneurale che lo porta in una incapacità di allungarsi.(9,36)

Negli interventi chirurgici, questo ridotto scorrimento viene attribuito ai nervi che si legano alle loro interfacce tramite tessuto connettivo.(36)

Se il nervo spinale non viene trattato dopo un evento infiammatorio è facile che si crei una disfunzione di scorrimento neurale. La radice anteriore del nervo spinale ha meno probabilità di andare in disfunzione in quanto il sistema muscolo-scheletrico la mobilizza svolgendo le attività funzionali. I rami dorsali possono andare molto più facilmente in disfunzione di scorrimento in quanto distalmente si distribuiscono sulla zona cutanea, e a livello del tronco, è il tratto neurale che si muove meno nelle ADL. Con il passare del tempo, a livello del ramo posteriore spinale, si instaurano le disfunzioni pato-fisiologiche e pato-anatomiche che spiegherebbero l’instaurazione del dolore cronico nei pazienti con disturbi cronici della colonna.

Il ramo posteriore ha dei punti anatomici specifici dove si può instaurare la disfunzione di scorrimento. Affinchè il nervo vada in disfunzione ci devono essere delle interfacce sul quale il nervo si appoggia o un tunnel dentro al quale scorre e nel quale può intrappolarsi, bloccandone il fisiologico scorrimento (sliding disfunction). Una delle interfacce osteo-articolari è l’articolazione zigoapofisiaria della vertebra. Ricordiamo che spesso la branca articolare si distribuisce sia sulla faccetta articolare superiore che inferiore.(16,17,18,19)

Il movimento di PNF o della flessione della colona durante le ADL permette solo la mobilizzazione prossimale del ramo posteriore fino a livello della faccetta ma non può mobilizzarlo da questo riferimento anatomico in poi, in quanto il nervo prosegue più distalmente con la biforcazione della branca mediale e laterale innervando le altre strutture come muscoli e cute(49). Il ramo dorsale è destinato a soffrire e ad andare in disfunzione di scorrimento tranne nei casi in cui funzionalmente il soggetto ha una attività lavorativa (o esegue una attività fisica mirata) che comporta delle rotazioni del tronco e la flessione della testa o del collo.

Le disfunzioni in apertura

“Le anormalità di movimento del meccanismo di apertura delle interfacce meccaniche localizzate in vicinanza del sistema nervoso viene definito disfunzione in apertura dell’interfaccia meccanica”. (1)

La disfunzione dell’interfaccia meccanica in apertura ridotta:

“Quando l’apertura non è sufficiente o avviene in modo indesiderato, viene chiamata apertura ridotta”. (1)

In questo tipo di disfunzione la pressione del flusso sanguigno sarà sempre disturbata in quanto le strutture attorno al nervo possono ispessirsi in quel segmento di movimento. Questo comporta che il percorso neurale rimane sempre sotto pressione e diventa sensibile e doloroso a causa delle piccole perturbazioni (stasi venosa ) del suo flusso sanguigno intraneurale. Un esempio è quello della sindrome del tunnel carpale dove le pressioni non sono eccessive ma possono essere sufficienti da produrre una media ostruzione del ritorno venoso causando una leggera neuropatia , la quale, protratta nel tempo, progredisce verso problematiche più severe. “Il meccanismo chiave nella disfunzione di apertura ridotta è la compromissione circolatoria del ritorno venoso, che, in situazione di infiammazione, soffre l’aumento della pressione interstiziale:

 

          pressione interstiziale > pressione venosa = stasi venosa(50,54)

 

La disfunzione dell’interfaccia meccanica in apertura eccessiva:

“La disfunzione di eccessiva apertura si crea quando l’apertura delle strutture (interfacce) attorno al sistema nervoso è maggiore o indesiderata rispetto al movimento normale.” (1)

In questo tipo di disfunzione è possibile che il sistema nervoso, che passa nei tunnel o vicino alle interfacce, venga allungato in eccesso. È una disfunzione che ha una relazione molto stretta con le instabilità. “Se queste situazioni producono un problema sul tessuto nervoso, è probabile che venga creato tramite l’irritazione meccanica.”(1)

 Le disfunzioni in chiusura

“L’alterazione dei meccanismi di chiusura dei sistemi (articolazioni, muscoli o altri tessuti) attorno il sistema nervoso, producendo forze anormali o indesiderabili nelle strutture neurali adiacenti viene definito come disfunzione in chiusura”. (1)

La disfunzione in chiusura ridotta:

”La disfunzione in chiusura ridotta è causata da una risposta di protezione del sistema in presenza di una patologia. Si instaura quando il movimento di chiusura delle strutture non avviene nella direzione di chiusura” (1).

Le patologie e le situazioni che causano queste disfunzioni sono: buldging discali, osteofiti, tumori, ascessi, rigonfiamenti posteriori delle articolazioni intervertebrali.

“In queste disfunzioni è meglio aprire lo spazio attorno le strutture neurali in modo da ridurre la pressione fin negli stadi iniziali” (1).

La disfunzione dell’interfaccia in chiusura eccessiva:

“La chiusura eccessiva viene attribuita a una situazione di ipermobilità o instabilità dell’articolazione. Si ha quando c’è uno stato di rottura del tessuto, controllo motorio alterato, uso inappropriato del movimento o variazioni anatomiche” (1).

Le disfunzioni pato-anatomiche:

“Si crea una disfunzione pato-anatomica quando una interfaccia strutturale di una certa misura esercita pressione non desiderata sugli elementi neurali.” (1)

Le patologie dell’interfaccia meccanica che possono comprimere e irritare il sistema nervoso a livello vertebrale sono le protrusioni discali, rigonfiamenti delle articolazioni, stenosi, osteofiti e tumori. Quelle invece, a livello degli arti, possono essere i gangli, rigonfiamenti tendinei, borse sinoviali, stenosi dei tunnel nervosi, anomalie anatomiche degli tendini e muscoli, protuberanze osee e corpi estranei. In questa disfunzione i movimenti di chiusura provocano dolore. Di solito, la disfunzione è una conseguenza prodotta dalle lesioni che occupano spazio e il dolore viene provocato nel momento di chiusura, in quanto esercitano pressione in eccesso sulle strutture neurali.

Le disfunzioni pato-fisiologiche:

Si crea una disfunzione pato-fisiologica quando i cambiamenti pato-fisiologici dell’interfaccia meccanica producono patologie dinamiche (di mobilità) delle strutture neurali adiacenti.” (1)

La disfunzione della tensione neurale:

Nel 1978, Breig usò il termine la tensione meccanica avversa del Sistema Nervoso per descrivere la risposta dolorosa nei disturbi neurogenici quando quest’ultimo veniva sottoposto al test(5). Viene anche suggerito da diversi autori che la alta tensione neurale può essere un fattore che porta a disfunzioni muscoloscheletriche e dolore(1,3).

Nel tempo il concetto della tensione neurale è cambiato. All’inizio i Test Neurodinamici erano denominati Test di Tensione. Schacklock invece propose il termine “neurodinamico” in quanto la tensione neurale era uno dei test che potevano essere applicati al sistema nervoso(2). Questo termine veniva accordato poi anche da altri autori(32).

La Tensione Neurale veniva identificata come la risposta fisiologica e meccanica normale prodotta dalle strutture del SNP quando il loro range di movimento e le loro capacità di allungamento venivano sottoposte al test(3).

La tensione neurale si ottiene allungando passivamente il tratto neurale preso in esame(1,28) .

La struttura neurale sollecitata si pensa che sia il letto del nervo (epinervio). Durante il test si possono scatenare delle scariche ectopiche (AIGS= Abnormal Impulse Generating Sites) dai siti meccanosensibili che generano impulsi anormali esacerbando il dolore(51) .

La sensibilità meccanica (meccano-sensibilità)

“La sensibilità meccanica permette l’attivazione dei tessuti nervosi quando su di essi è applicata una forza meccanica”(1,52).

Nonostante il tatto sia uno dei sensi più ancestrali, le nostre conoscenze sono ancora scarse. La meccanosensibilità può essere provocata dall’attivazione o meno dei canali ionici a livello della membrana neurale e la spiegazione di questo processo non può che essere interpretato clinicamente(52).

                     (Normosensibilità –> Ipersensibilità –> Dolore)

Per arrivare alla percezione del dolore vi deve essere un percorso obbligatorio che i nostri recettori attuano nella zona in cui viene applicato uno stimolo: i recettori sensitivi sono sottoposti a dei processi chimici che alterano la permeabilità cellulare (52,53,66), passando dalla condizione di normosensibilità, all’ipersensibilità fino all’instaurarsi del dolore.

IL DOLORE

Il dolore è una modalità di percezione e consapevolezza del sistema nervoso centrale (SNC) degli INPUT NOCICETTIVI che si instaurano sul sistema nervoso periferico (SNP) in situazioni di squilibrio termico, chimico, elettrico o meccanico, attraverso l’attivazione delle terminazioni nervose specializzate ( le fibre A-delta e le fibre C) che avviene grazie al rilascio della sostanza P e dei Peptidi di calcitonina Geno-correlati.(55) L’infiammazione di un tessuto muscolo-scheletrico e nervoso viene modulata dal SNC, il quale è informato dagli impulsi antidromici che un nervo periferico manda ai tessuti che innerva.(1,48)

In questo lavoro si accenna al dolore neuropatico dovuto alla sofferenza del sistema nervoso periferico. Questo termine viene usato per descrivere situazioni in cui vi è stata una lesione meccanica o chimica delle radici nervose o dei tronchi nervosi periferici(48).

Tra le cause del dolore non approfondiamo la sensibilizzazione centrale dovuta ad altri fattori come l’alterazione degli input di afferenza, lo “ sprouting” delle fibre afferenti a soglia bassa a livello delle corna dorsali del midollo spinale, o l’esarcerbazione dei sintomi dell’insulto neurale dovuto allo stress emotivo; riconosciamo che a livello di letteratura la terapia manuale ha molta importanza nella modulazione del dolore(56).

I cambiamenti tissutali del SNP dovuti ai cambiamenti neurobiologici possono essere la causa del dolore neuropatico creando così una nuova modalità di input nella trasmissione dello stimolo(57,58).

I lavori di Shacklock sulla neurodinamica clinica(1) e di Butler sulla mobilizzazione del sistema nervoso(30) spiegherebbero le disfunzioni che si instaurano sulla colonna vertebrale, con una eccezione: la tensione a livello del midollo spinale durante una flessione e rotazione della colonna vertebrale può non essere dovuta solo alla tensione della dura madre, ma anche alla disfunzione meccanica dei rami dorsali(16,18,19,20,21,22,23,24,49).

SCHEMA DI ATTIVAZIONE DEL DOLORE ACUTO

shcema-attivazione-dolore

Il dolore acuto.

La distribuzione anatomica e la meccanica patologica del sistema nervoso periferico, ci portano alla spiegazione dell’attivazione del dolore acuto (Acute Pain) attribuibile all’attivazione di una cascata di processi neurofisiologici (59).

Con lo stiramento in eccesso di un tratto neurale avviene una stimolazione dei meccanocettori periferici che possono causare l’attivazione del dolore(60).

Vedi fig. 1.

disegni-neurodinamica

 

Fig. 1. le immagini rappresentano un eccessivo stiramento dei rami dorsali laterali lombari causato da una sublussazione faccettaria

Il dolore cronico.

Una cosa è chiara: non tutte le persone che hanno avuto degli eventi di erniazione o protrusione discale sviluppano una disfunzione cronica. Il sistema nervoso periferico viene mobilizzato nella quotidianità attraverso le ADL e la deambulazione.

Dopo un’evento infiammatorio causato da uno stiramento/compressione delle radici nervose in un evento acuto (trauma-stiramento-compressione), si possono rompere le barriere neurali sangue-nervo ( BNB Blood-Nerve Barrier) e sangue-midollo spinale (BSCB Blood –Spinal Cord Barrier)(61,62,63), attivando una serie di modificazioni intracellulari del tessuto nervoso stesso.Tale processo diviene irreversibile dopo i 3 mesi di infiammazione protratta o compressione(57).

Il dolore cronico puo instaurarsi se nel SNP si crea una disfunzione (blocco di scorrimento e/o tensione), in quanto oltre alla disfunzione neurale le interfacce muscolo scheletriche giocano un ruolo decisivo.

La fetta più grande dei disturbi cronici è rappresentato dalle instabilità muscolo-scheletriche(64). In tale situazione l’interfaccia (forame intervertebrale) mette in crisi la radice creando delle continue disfunzioni in apertura e in chiusura eccessiva(1) con ipersensibilizzazione del tessuto neurale stesso e conseguente infiammazione.

L’efficacia del trattamento per una instabilità muscolo-scheletrica consiste nell’utilizzare tecniche di desensibilizzazione(65) di controllo e rinforzo muscolare(42).

Nel caso di una rigidità muscolo- scheletrica, la compressione cronica neurale può portare alla rigidità delle strutture innervate dal nervo periferico in disfunzione(57). Anche in questo caso il sistema inizia a soffrire perché si muove poco e crea delle disfunzioni in apertura e chiusura ridotta(1) con una compromissione dell’irrorazione sanguinea del tessuto neurale. Questa situazione trova beneficio con le tecniche di terapia manuale che agiscono direttamente sulla rigidità dell’interfaccia(66).

Conclusioni

Il dolore neuropatico e la disfunzione neuro-muscolo-scheletrica possono instaurarsi in presenza di una alterazione della biomeccanica del sistema neuro-muscolo-scheletrico stesso, sia per motivi meccanici che per motivi neurofisiologici.

Per riuscire ad effettuare un trattamento adeguato sui disturbi acuti o cronici, è necessario che il fisioterapista abbia una visione neuro-muscolo-scheletrica, ciò comporterebbe non solo una conoscenza e valutazione meccanica delle strutture, ma anche una conoscenza profonda della neurofisiopatologia del S.N.P.

La biomeccanica muscolo-scheletrica può influire la biomeccanica del sistema nervoso e viceversa.

neurodynamic 1

bibliografia




One thought on “Neurodinamica, vuoi saperne di più

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *